haocheng
2008-12-21, 15:40
名为“退付费用” 实为套取资金
最近，我们在对某医院院长实施经济责任审计时发现，该院近年来经常发生退付住院病人治疗费用的情况。乍一看，似为医院与病人之间结算预交款项的正常业务，而且医院财务人员对此也作了同样的说明。但随着同类业务的频繁发生、退款金额的不断增加以及会计核算对该类业务的不规范处理，审计人员对此产生了怀疑。凭着审计人员的职业敏感，经过仔细分析核对，集中发现了下列疑点：一是退款业务出现频率较高，不似偶尔因结算错误而发生的退款，而且正常退付多交款无需出具领条；二是经过核实，其退款对象均为职工基本医疗保险的参保人员；三是部分人员在领款的同时又在继续交款，完全排除了“退付多交住院费”这种正常结算的可能性；四是领款人（即住院病人）住院费发票金额总是小于其结算汇总
单金额，而其所领款额刚好是这个差额；五是记账凭证确认的“医疗收入”小于凭证所附结算汇总单金额，即退款部分没有在相关往来账户予以反映，而是直接抵减了当期“医疗收入”，这种做法违背了住院费正常结转和会计核算的常理。
面对审计人员的质疑，医院相关人员又作出解释：此为医院对住院病人的一种价格优惠。然而经过分析，审计人员已经意识到，此情并非如此简单，医院与住院病人之间频繁发生退款业务，其背后一定隐藏着某种“秘密”。是不是存在套取医保资金的问题呢？光凭怀疑没有直接证据则很难定性，要对问题的性质作出准确判定，还必须获得确凿的证据。为弄清真相，审计人员本着实事求是的原则，带着疑点走访医保管理局等相关单位，并将已经核实的退款明细与医保局核准报销的拨款金额逐一核对，结果显示：医院上报医保局的费用总额不仅包括给医保病人的那部分退款，而且医保局核准的病人个人负担额正好与病人领款额一致。换言之，即具备医保身份的住院病人应当自费的那一部分住院费用，全部混进了医保局医保基金支出。
至此，该医院协助医保住院病人套取医保资金的问题终于真相大白。原来，该医院为了扩大业务收入，招揽病人特别是医保病人，以帮助解决医保病人自费支出为变相承诺，往往在病人结算住院费用时，先计算出医保病人应当自己承担的那部分金额，然后虚开同等金额的处置单，打入医保病人住院费总额，并将这部分实际未发生的费用预先退给医保病人，然后由医院上报医保局核销，以达到病人全部住院费（包括自费部分）由医保报销的目的。仅2006年，该院就采取上述作法，帮助37名医保住院病人套取医保资金近5万元。问题暴露后，引起了市领导和有关部门的高度重视，审计也对这种弄虚作假、挤占套取医保资金的行为依法作出了处理处罚，同时建议有关部门依法追究相关人员的行政责任.
最近，我们在对某医院院长实施经济责任审计时发现，该院近年来经常发生退付住院病人治疗费用的情况。乍一看，似为医院与病人之间结算预交款项的正常业务，而且医院财务人员对此也作了同样的说明。但随着同类业务的频繁发生、退款金额的不断增加以及会计核算对该类业务的不规范处理，审计人员对此产生了怀疑。凭着审计人员的职业敏感，经过仔细分析核对，集中发现了下列疑点：一是退款业务出现频率较高，不似偶尔因结算错误而发生的退款，而且正常退付多交款无需出具领条；二是经过核实，其退款对象均为职工基本医疗保险的参保人员；三是部分人员在领款的同时又在继续交款，完全排除了“退付多交住院费”这种正常结算的可能性；四是领款人（即住院病人）住院费发票金额总是小于其结算汇总
单金额，而其所领款额刚好是这个差额；五是记账凭证确认的“医疗收入”小于凭证所附结算汇总单金额，即退款部分没有在相关往来账户予以反映，而是直接抵减了当期“医疗收入”，这种做法违背了住院费正常结转和会计核算的常理。
面对审计人员的质疑，医院相关人员又作出解释：此为医院对住院病人的一种价格优惠。然而经过分析，审计人员已经意识到，此情并非如此简单，医院与住院病人之间频繁发生退款业务，其背后一定隐藏着某种“秘密”。是不是存在套取医保资金的问题呢？光凭怀疑没有直接证据则很难定性，要对问题的性质作出准确判定，还必须获得确凿的证据。为弄清真相，审计人员本着实事求是的原则，带着疑点走访医保管理局等相关单位，并将已经核实的退款明细与医保局核准报销的拨款金额逐一核对，结果显示：医院上报医保局的费用总额不仅包括给医保病人的那部分退款，而且医保局核准的病人个人负担额正好与病人领款额一致。换言之，即具备医保身份的住院病人应当自费的那一部分住院费用，全部混进了医保局医保基金支出。
至此，该医院协助医保住院病人套取医保资金的问题终于真相大白。原来，该医院为了扩大业务收入，招揽病人特别是医保病人，以帮助解决医保病人自费支出为变相承诺，往往在病人结算住院费用时，先计算出医保病人应当自己承担的那部分金额，然后虚开同等金额的处置单，打入医保病人住院费总额，并将这部分实际未发生的费用预先退给医保病人，然后由医院上报医保局核销，以达到病人全部住院费（包括自费部分）由医保报销的目的。仅2006年，该院就采取上述作法，帮助37名医保住院病人套取医保资金近5万元。问题暴露后，引起了市领导和有关部门的高度重视，审计也对这种弄虚作假、挤占套取医保资金的行为依法作出了处理处罚，同时建议有关部门依法追究相关人员的行政责任.